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　　二是细化骗保行为的具体情形，设定违法客观行为禁区。除了主观故意的推定规则，实施细则还对各类机构及其工作人员骗保行为进行了系统梳理，为执法提供了清晰的负面清单。骗保行为的具体情形有第二十五条“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”的规定、第二十六条“协助他人冒名或者虚假就医、购药”的规定，和第二十七条五种“其他骗取医保基金支出的行为”的规定。据介绍，这些客观行为可直接认定欺诈骗保，并且不适用推定规则中的证明除外豁免。

　　《实施细则》也明确药品追溯码可作为医保部门执法取证的依据。国家医保局数据显示，截至2025年12月24日，国家医保信息平台已归集药品追溯码1103.69亿条，覆盖全国31个省份及新疆生产建设兵团，接入99%的定点医药机构和3538家药品耗材生产流通企业，全链条追溯网全面成型。与此同时，《2025年医疗保障事业发展统计快报》显示，2025年国家医保局利用药品追溯码对倒卖“回流药”开展全链条精准打击，核查24万余条疑点线万家、处理违法违规机构3.91万家，联合公安机关侦破695起倒卖“回流药”案件，抓捕职业骗保人2576人。药品追溯码在打击欺诈骗保、守护人民群众的“救命钱”上发挥了重要作用。

　　二是提供科学基金损失的认定。针对违规金额是否算作损失、损失如何计算的问题，《实施细则》结合实践经验，专门提供了三种计算方式供各地认定：一是差额计算法，即计算应当编入与实际编入两个病种之间的支付标准差额，这适用于最常见的高套低编情形。二是比对计算法，即计算应当编入病种与按项目付费计算的差额，适用于高倍率、特例单议等复杂情形。三是兜底条款，为实践中可能出现的复杂情形保留了依法处理空间。这些精准而科学的计算方式，充分尊重DRG/DIP付费的运行逻辑，解决执法实践中“损失难量化”的难题，为监管部门查处此类案件提供了法律依据。